第1章：腔内照射・組織内照射・貼付照射の使い分け
密封小線源治療は、病変へのアプローチ方法（線源の置き方）によって、大きく「腔内（くうない）照射」「組織内（そしきない）照射」「貼付（ちょうふ）照射」の3つに分類されます。
国試では、それぞれの照射法がどの疾患に適応され、どの線量率（高線量率か低線量率か）と組み合わされるのかがマトリクス問題として頻出します。
1-1. 腔内照射（がんの通り道に線源を入れる）
人体に元からある「穴や管（腔）」の内部にアプリケータ（治療用の管）を挿入し、その中から病変に照射する手法です。
- 【国試必須の適応疾患と線量率】
- 子宮頸癌・子宮体癌：低線量率または高線量率の「一時刺入（治療時のみ線源を入れ、終わったら抜く）」で行われます。
- 上咽頭癌・食道癌・肺癌（気管支癌）・胆管癌：基本的に高線量率の「一時刺入」で行われます。
- 技師の視点： 食道や気管支などは細いため、長期間線源を入れたままにすると正常組織の閉塞や穿孔（穴があくこと）のリスクが高まります。そのため、短時間で一気に治療を終えられる「高線量率（HDR）」が選ばれます。
1-2. 組織内照射（がんに直接線源を突き刺す）
腫瘍組織やその周辺の組織の中に、針やチューブ、あるいはシード状の線源を直接刺入・埋め込む手法です。
- 【国試必須の適応疾患と線量率】
- 口内（舌癌など）・乳癌・前立腺癌・中咽頭癌・子宮体癌・子宮頸癌：低線量率または高線量率の「一時刺入」で行われます。
- 頸部リンパ節転移（中咽頭癌由来など）・前立腺など：低線量率の「永久刺入（体内に線源を残したままにする）」で行われます。
1-3. 貼付照射（モールド法：がんの表面に線源を貼り付ける）
皮膚の表面や、手術で露出させた部位、あるいは眼球などの表面に、線源を配置した専用の型（モールド）を密着させて照射する手法です。
- 【国試必須の適応疾患と線量率】
- 上顎洞癌（じょうがくどうがん）・皮膚表面・眼球腫瘍：低線量率の「一時刺入」で行われます。
- 技師の視点： 表面のごく浅い病変が対象となるため、周囲への影響が少ない低線量率の線源を優しく当て続けるアプローチをとります。
第2章：子宮頸癌のRALS治療と線量評価点（A点・B点）
子宮頸癌の治療では、外部照射とRALS（遠隔操作式密封小線源治療）による腔内照射を巧みに組み合わせる手法が標準的です。
この治療では、患者の解剖学的構造に基づいた独自の線量評価基準が用いられます。それぞれの評価点が何を指標としているのか、そのロジックを正確に整理しましょう。
2-1. RALS（遠隔操作密封小線源治療）の特徴
RALSは、あらかじめ配置したアプリケータ（管）の中へ、後から機械で線源を送り込む「アフターローディング方式」を採用しています。
- 術者の被ばくゼロ： 線源の挿入を遠隔操作で行うため、医師や診療放射線技師が被ばくすることなく安全に治療を遂行できます。
- 使用核種： 一般的に、高線量率の Ir-192 や Co-60 が用いられます。
- 主要な線源配置法： ストックホルム法、パリ法、そして子宮頸がんで標準的に用いられるマンチェスター法があります。
2-2. アプリケータの構造：タンデムとオボイド
子宮頸癌の腔内照射では、主に2種類の器具（アプリケータ）を組み合わせて使用します。
- タンデム： 子宮腔内に深く挿入される、細長い棒状の器具です。
- オボイド： 子宮頸部の両脇（腟円蓋）に配置される、楕円形の器具です。
これらを正しい位置に留置することで、病変部を包み込むような最適な線量分布を形成します。
2-3. 線量評価の鍵：A点とB点
国試で最も狙われるのが、線量の指標となる「A点」と「B点」の幾何学的な定義です。
- A点（病巣線量の指標）： 外子宮口より子宮腔軸に沿って 2 cm 頭側 の高さを通る垂線上の、2 cm 外側 の点です。 ここは原発巣（メインのがん）にどれだけ線量が当たっているかを示す非常に重要なポイントです。
- B点（骨盤浸潤・副作用の指標）： 外子宮口より 2 cm 上方（頭側）の点を通る水平面上で、A点と同じ高さかつ、正中線から 5 cm 外側 の点です。 ここは骨盤壁への浸潤やリンパ節転移の治癒、さらに腸管への副作用を評価する指標となります。
2-4. 治療のステップと照射順序
子宮頸癌の放射線治療は、周囲の正常臓器（特に直腸）を守りながら進める必要があります。
- 照射順序のロジック：
- まずは全骨盤照射を行い、病変全体と周囲のリンパ節をカバーします。
- 次に、直腸障害などの合併症を予防するため、中央部分を遮蔽する中央遮蔽（センターシールド）を組み合わせて外部照射を継続します。
- 最後に、RALSを用いた腔内照射で仕上げを行い、がんの根元に高線量を集中させます。
第3章：永久刺入法（前立腺癌・舌癌）の運用と退出基準
永久刺入法は、半減期の短い、あるいはエネルギーの低い密封小線源を腫瘍内に直接留置し、長期間にわたって低線量率で照射し続ける手法です。線源を回収しないため、患者自身が「放射線源」となる期間があり、公衆や家族への被ばくを防ぐための厳格な退出基準が法律で定められています。
3-1. 前立腺がんに対する小線源永久刺入法（I-125）
前立腺がんの治療では、エネルギーが極めて低い I-125（ヨウ素125） のシード線源（バード）が用いられます。
患者管理と入院ルール
- 管理区域での入院：I-125シード線源を前立腺に用いた場合は、原則として1日間は管理区域とみなした一般病室に入院させる必要があります。
- 退出基準（退院できる条件）：以下のいずれかの条件を満たした場合に限り、患者は管理区域から退出（退院）できます。
- 体内残存放射能が 2000 MBq 以下 であること。
- 患者の体表面から 1 m 離れた地点における1cm線量当量率が 2.8 $\mu Sv/h$ 以下 であること。
術後のリスクと注意事項
- 線源の移動（塞栓）：刺入したシード線源が血流に乗って移動し、肺に到達して塞栓を形成するケースが報告されています。
- 線源の脱落：約1%程度の症例で、線源が膀胱や尿道から尿と共に体外へ脱落することがあります。概ね翌日までに排出されることが多いため、前述の1日入院がリスク管理として機能しています。
- 1年以内の死亡時：治療後1年以内に患者が死亡した場合は、解剖して前立腺から線源を取り出す必要があります。
3-2. 舌癌に対する永久刺入法（Au-198）
舌癌などの組織内照射には、Au-198（金198） のグレイン線源が用いられることがあります。
- 入院の義務：Au-198を挿入した後は、3日間は放射線治療病室（特別措置病室）に入院させる必要があります。
- 技師の視点：Au-198は I-125 よりも平均エネルギーが高いため（0.41 MeV）、周囲への影響を考慮して I-125 よりも長い入院期間が設定されています。
第4章：RALS（遠隔操作密封小線源治療）のメリットと安全管理
RALS（Remote Afterloading System：遠隔操作式密封小線源治療）は、現代の密封小線源治療において欠かせないシステムです。あらかじめ患者にアプリケータを留置し、後から遠隔操作で線源を送り込むこの仕組みは、医療安全と治療精度の両面で大きなメリットをもたらしました。
4-1. RALS導入による最大のメリット
RALSの普及により、それまで手作業で行われていた小線源治療の課題が劇的に解決されました。
- 術者・スタッフの被ばくゼロ： 線源の挿入・回収を、防護された操作室から遠隔で行うため、医師や放射線技師が直接線源に触れる必要がなく、術者の被ばくが一切ありません。
- 治療の最適化（最適化計算）： 線源がアプリケータ内を移動する際の停止位置や停止時間をコンピュータで精密に制御できるため、個々の患者に合わせた最適な線量分布を形成できます。
- 短時間治療（HDRの場合）： 高線量率（HDR）線源を用いることで、1回の照射時間を数分から数十分程度に短縮でき、患者の拘束時間を大幅に軽減できます。
4-2. RALSで使用される主要な核種
RALSでは、遠隔操作に適した高い放射能強度を持つ線源が一般的に用いられます。
- Ir-192（イリジウム）： 現在のRALSで最も主流の核種です。小型化が容易で、高線量率（HDR）での運用に適しています。
- Co-60（コバルト）： 非常に高いエネルギーを持ち、かつては腔内照射の主流でした。半減期が約5.3年と比較的長いため、線源交換の頻度を抑えられるメリットがあります。
4-3. 腔内照射における線源配置法
RALSを用いた腔内照射（特に子宮頸癌）では、歴史的に確立されたいくつかの配置法が参考にされます。
- ストックホルム法
- パリ法
- マンチェスター法： 子宮頸癌において最も一般的であり、タンデムとオボイドを用いてA点・B点の概念に基づいた線量管理を行います。
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